Kartenantrag

 

 

 

 

 

 

 

Drucken Sie dieses Formular aus und bringen es bei uns vorbei

Hiermit beantrage ich eine Kundenkarte der Antonius-Apotheke, Wallersdorf

 Meine persönlichen Daten:

 

Name:

 

Vorname:

 

Straße:

 

PLZ/Ort

 

Geburtsdatum:

 

Telefon:

 

Krankenkasse:

 

Befreiung von Zuzahlung bis:

 

 

Meine Bank:

 

Bankleitzahl:

 

Kontonummer

 

 

Ich wünsche einen permanenten Interaktions-Check

ja

 

nein

 

Beim Interaktionscheck wird geprüft, ob die Medikamente, die Sie gerade bekommen zusammenpassen und sich mit allen Lebensmitteln vertragen. Dabei werden auch Medikamente berücksichtigt, die Sie schon einmal zuvor erhalten haben..

Datenschutz:

Mit seiner Unterschrift auf dem Aufnahmeantrag erkennt der Karteninhaber eine Speicherung seiner persönlichen Daten in unserer Patientendatei an. Wir verpflichten uns, diese Daten nur für die Beratung zu verwenden.Eine Weitergabe der Daten durch uns wird ausgeschlossen.

  

 

_________________________                              ________________________

Unterschrift/Apothekenstempel                                 Unterschrift Antragsteller

 

Kunden-Nr.       ___________________  (wird von Apotheke ausgefüllt)